分離、結扎、縫合、止血是外科的四大基本技術，但腹腔鏡外科手術與傳統開腹手術在操作技術方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術操作技術，一定要經過技術訓練，有一個逐步適應的過程。
     腹腔鏡外科技術訓練應包括模擬訓練、動物試驗及臨床實踐三個過程。
    （1）模擬訓練:利用腹腔鏡手術訓練箱，模擬人體腹腔，通過監視器圖像進行腹腔鏡手術技術訓練。目前國內大多數腹腔鏡培訓中心都具備這樣的設備，有的培訓中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統。
     腹腔鏡模擬訓練應包括以下內容:
     ①手眼協調訓練:在訓練箱內放入2個塑料盤子，其中1個盤子里裝有許多黃豆大小的橡膠顆粒或塑料顆粒（也可以用花生等物品代 替），在監視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個鉗夾到另一個盤子里;或向訓練箱內放入畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩、準、輕、快。扶鏡者應根據手術訓練者操作的部位，隨時調整鏡頭及焦距，使術野圖像始終保持清晰、準確;
     ②定向適應訓練:在訓練箱內放入釘有木釘的木板，用抓鉗將橡皮筋在各個木釘上有目的地進行纏繞，或用絲線完成類似操作。反復練習，不斷提高腹腔鏡操作的定向能力;
     ③組織分離訓練:在訓練箱內放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進行鈍性分離、銳性分離訓練;
     ④施夾和縫合打結訓練:腹腔鏡手術中對膽囊管或血管的處理通常用臺夾夾閉或縫合打結來完成，可選用不同的動物組織來進行施夾及縫合打結訓練;
     ⑤模擬膽囊切除訓練:可選用帶膽囊的豬肝，放入訓練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進行膽囊切除訓練。
   （2）動物實驗:在完成上述模擬訓練后，選用解剖結構接近人體的動物進行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除等訓練。通常選用的動物有豬、狗或兔子。然而因設備、經費等條件限制，只能在條件較好的培訓中心才能進行動物實驗，難以推廣。
   （3）臨床實踐:經過腹腔鏡理論知識的學習、模擬訓練和動物實驗后，對腹腔鏡手術的基本理論、基本技術操作等有了較全面的掌握，在此基礎上，可進入臨床實踐。
    臨床實踐通常包括三個階段:
    ①觀摩臨床手術:這是進入臨床實踐的初級階段，可以通過觀看手術錄像、現場觀摩手術，來進一步體會和感受腹腔鏡手術的全過程;
    ②臨床助手階段:一般要給有豐富腹腔鏡手術經驗的醫師當助手，通常先擔任扶鏡手，再擔任第一助手。手術中要仔細理解和體會手術者的每一個操作，手術后還要細心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術操作;
    ③臨床手術階段:在完成10～20次的腹腔鏡手術助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術者。
    開始擔任術者，一定要在有經驗的醫師指導下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術全過程，不能急于求成。各類腹腔鏡手術的學習曲線不同，每個醫師的動手能力和靈感也不盡相同，必須要經過長期刻苦的訓練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫師。腔鏡外科是外科領域里最年輕的學科。隨著腔鏡外科的發展，必將成為所有外科醫師的必修課，我們期盼這一天的早日到來。
縫合技術
   和體內打結法一樣，隨著腹腔鏡外科手術范圍的不斷擴大腹腔鏡下縫合技術也顯得相當重要。初學者在進行臨床腹腔鏡手術縫合之前，應先摸擬訓練設備下作反復的練習。
   間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動自如，根據針彎度直徑的大小，如果針彎度直徑偏大，可把的縫針稍扳直，然后順著10mm或5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會跟著縫線進入腹腔。
   縫針到達縫合部位后，先用左手抓持鉗夾住針，再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無創抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣，使其有一定張力，便于進針，針尖以適當的角度刺入進針點，右手腕按順時針方向旋轉，將針穿過組織，在適當的出針點穿出，再用左手抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見的地方，以免尋不到針。將針上的縫線漸次拉出組織，直到可以做體內打結時為止，按上一節所述的方法進行體內打結，多余的線頭剪斷后連同縫針一起移出。注意針移出套管時，持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。
   連續縫合：連續縫合的第一針與間斷縫合是一樣的，如果有三個操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止縫合線不緊；如果只有兩個操作孔，在縫合中間，將連續縫合線拉緊后可以暫時用一枚鈦夾將縫合線夾住，防止縫合線不緊，再繼續進行縫合，待縫合結束打結完成后再將鈦夾拿去。連續縫合結束時的體內打結手法和間斷縫合時相同。也可在連續縫合結束時，未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫合線。

分離技術
【分類】
1.銳性分離
（1）銳性分離是指用剪刀、電手術、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應遵循下面的原則：切割前應盡可能先閉合血管。
(2)切除的組織要充分暴露辨認，確保切割的組織在切割時全程均在直視下進行。
(3)采用結扎或止血夾的組織切割應保留足夠長的殘端以避免結扎或止血夾滑脫。
(4)分離粘連時應盡量靠近健康組織，注意不要損傷其下方的器官。
(5)保證重要臟器遠離分離切割的區域。
(6采用反牽引力暴露分離切割部位。
2.鈍性分離
  鈍性分離分為機械性鈍性分離和水分離兩種
  水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應采用生理鹽水或平衡液，使用前應加溫至接近體溫。使用低溫溶液手術時間長時易引起病人體溫下降。水分離的技術是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進入，無損傷地推開組織間隙。當分離界線顯示出來后，再進行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全。
  機械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進和牽引力達到組織分離，其原則包括：
（1）重要結構不要施加不適當的牽引。
 (2)不準備切割或切除的組織應采用無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或撥開。
(3)血管應在分離閉合后切割。
(4)未辨認清楚的部位不要切割。
【分離方法】
  1.電刀分離
   在微創外科手術中應用最廣泛。大多數情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中L形鉤或直角鉤應用最多。電凝鉤分離時應先在組織如腹膜和臟器包膜表面開一小口，鉤子經此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認為非重要結構后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時要注意勿使鉤子刺破周圍結構和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分離，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。
   注意切勿鉤起大塊組織或連續通電分離。因為單極電燒的擊發點在通電區域內的最細處，鉤起大塊組織通電很可能會在重要的組織結構處發生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個沖洗／吸引通道。可在電燒時打開閥門利用腹內高壓排出煙霧，也可在電燒時沖洗手術野。
  2.撕剝分離
   剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來，有時可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不斷地張合，分開疏松組織后，即可產生一個間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時候，也可以采用閉合的抓持鉗分離。
    撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織。對于血管相對較豐富的區域可接上電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實用、快捷。
  3.剪刀分離
    一般分離可用長彎剪，精細的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優于單向活動剪。使用剪刀分離應注意以下幾點：
   (1)直視下閉合著剪刀插入手術野，直至靶器官。插入各種內鏡手術器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應在內鏡直視下并參考體外解剖標志與冷光源打出的“航標燈”先向手術野上空推進，然后壓下器械頭端進入手術野內，接著前后左右微調即可安全快捷地抵達靶器官。
   (2)先在漿膜層剪開一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側的漿膜，擴大分離平面并向縱深推進。
   (3)如用單向活動剪，應將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。
   (4)由于電燒會使剪刀變鈍，所以要節省著使用電燒。如確實需要應閉合著用剪背以低于200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸電燒。
   (5)不用剪刀時應拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內臟器。
  4.鈍性分離
   在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出血引起的術野模糊。用一個5mm直徑的活檢鉗夾住一塊“花生米”剝離子，與轉換套管一起插入11mm套管進入手術野。這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效，可用來分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的“花生米”剝離子應先退至轉換套管內然后一同拔出，避免其遺落在腹腔。
此外，在剪刀分離出組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖／吸管進行分離。沖吸管在鈍性剝離過程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。
    5.水流分離
    采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結締組織中的脂肪，將疏松組織自較為堅韌的血管等結構上分離下來，而不會傷及這些堅韌的結構。多用于分離那些包埋于豐富脂肪組織之中的組織結構，如盆腔淋巴結的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。但水流分離時需使用特制的壓力泵，以產生足夠的水壓來離斷組織，所需的液體量很大。
   6.超聲刀分離
   此乃開放手術中超聲刀技術在內鏡外科中的拓展。因其不發生類似電刀的傳導傷，不產生煙霧，對血管及重要器官的誤傷少于電外科手術。
   7.激光分離
    微創外科手術中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強，特別適用于一些準確性要求高的手術，如胸腔迷走神經干切斷術、子宮內膜異位病灶燒灼術等。但由于仍有損傷深部組織的危險，而且分離起來較電刀慢，加上使用人員要戴防護眼鏡，需要額外經濟投入等缺點，所以應用不很普遍。
    歸納起來，微創手術中的分離方式分為“冷”、“熱”分離兩大類。“冷”分離包括單純的分離鉗分離、剪刀、沖吸管、水流分離等；“熱”分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應用過程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、分離剪均可接電燒，電鉤、電鏟應用得當也可做推剝分離。
 【分離原則】
（1）充分暴露手術視野的情況下才能著手操作。
 (2)應清楚地辨認粘連層次，用抓鉗鉗夾牽拉粘連帶以暴露分離界面。
 (3)切割前必須辨認在粘連下面的組織結構或臟器。
 (4)橫切必須與器官邊緣平行。
 (5)多層粘連必須分離成單層。
 (6)薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠端附著點分離，并盡可能去除所有粘連組織。
 (7)橫切可采用剪刀剪，也可采用電切割或激光切割。
 (8)重要結構附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距離。
 (9)用于分離的器械必須以正確的角度接近待分離的組織。
(10)切割線上遇血管應在分離切割前先電凝或內凝
【分離技術】
  1.大網膜粘連
  大網膜粘連常影響手術器械到達手術部位和手術野的暴露。存在大網膜粘連的盆腔手術，必須先處理大網膜粘連。切斷大網膜斷前結扎網膜內血管。電凝法必須控制溫度，避免大網膜血管組織碳化的術后出血并發癥；超聲剪是用于大網膜切割的最佳選擇。超聲剪切割屬冷切割，大網膜切割面整齊，無脂肪溶解，其中血管閉塞完全。
  2.腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識別分離界線，在兩個粘連結構之間先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀葉以開張動作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應先用機械性分離或水分離法分出界線。
  3.輸卵管和卵巢的粘連 輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復這兩個重要的內生殖器官結構的正常解剖關系。因電能、激光均會對十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺襞有不可逆的熱損傷，導致其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。故對大多數脆弱組織的分離術，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最小。剪刀分離粘連要注意界線，分離術中不斷用灌洗液沖洗手術創面檢查出血點，以便精確止血。若沖洗液中見血液，應注意辨認出血來源。任何微小的出血均需給予止血。

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